Há um tipo de câncer em que a boca aparece na conversa mais cedo do que em qualquer outro — e quase ninguém avisa a pessoa disso.
O mieloma múltiplo é um câncer que nasce nos plasmócitos, um tipo de célula de defesa que mora dentro da medula óssea. Como a doença vive no osso, ela come o osso: dor nas costas, fraturas sem trauma, cálcio alto no sangue. E é justamente por isso que quase todo paciente com mieloma recebe, logo no início, uma medicação para proteger os ossos — o ácido zoledrônico ou o denosumabe, geralmente em aplicações mensais.
Essa medicação é a razão pela qual a boca precisa entrar na pauta antes do primeiro frasco. Não é frescura, não é excesso de zelo, e não atrasa o tratamento do câncer.
Por que a boca é tão importante no mieloma?
Porque no mieloma três coisas acontecem ao mesmo tempo, e todas as três passam pela boca.
1. A medicação óssea muda as regras para sempre. Bisfosfonatos e denosumabe reduzem fraturas e dor — são um ganho real. Mas eles também deixam o osso da mandíbula e da maxila mais lento para cicatrizar. Quando um dente é extraído depois de meses de medicação, o buraco pode não fechar. Isso se chama osteonecrose por medicamento (MRONJ).
2. A quimioterapia fere a mucosa. Como em qualquer câncer, os esquemas usados no mieloma podem causar feridas na boca, boca seca e infecção.
3. A própria doença derruba as defesas. O mieloma compromete a produção normal de anticorpos e, com frequência, reduz plaquetas e glóbulos brancos — o que significa mais sangramento de gengiva e mais risco de uma infecção pequena virar grande.
Qual é o tamanho do risco de osteonecrose?
Este é o número que a pessoa com mieloma tem o direito de conhecer, dito sem drama e sem maquiagem.
Entre pacientes oncológicos que recebem essas medicações em dose alta e mensal, o mieloma múltiplo está entre os grupos de maior risco. Em ensaios clínicos comparativos, a osteonecrose de mandíbula ocorreu em cerca de 2,8% dos pacientes com mieloma em uso de ácido zoledrônico e 4,1% dos que usaram denosumabe. Estudos de acompanhamento longo, com exame odontológico frequente, chegam a 6,3% — provavelmente porque enxergam casos iniciais que passariam despercebidos.
O dado mais importante para a decisão do dia a dia é outro: a extração dentária feita depois do início da medicação aparece como fator desencadeante em cerca de 60% dos casos de osteonecrose.
Repare no que isso quer dizer. O risco não está distribuído por igual no tempo. Ele é muito menor quando o dente problemático é resolvido antes — e é aí que mora a janela.
| Momento | O que é possível | Nível de risco |
|---|---|---|
| Antes da 1ª dose | Extrair, tratar canal, raspar gengiva, ajustar prótese — com tempo de cicatrização | Baixo (osso ainda responde normalmente) |
| Durante o uso | Limpeza, restauração, canal, tratamento de gengiva — quase tudo, exceto cirurgia eletiva | Baixo para procedimentos não cirúrgicos |
| Extração durante o uso | Possível quando necessária, com técnica e acompanhamento, decidida caso a caso com o hematologista | Mais alto — é a situação que exige avaliação especializada |
Quanto tempo antes da primeira dose eu preciso ir ao dentista?
O ideal é que a avaliação aconteça assim que o diagnóstico é fechado, antes da primeira aplicação — e que a cicatrização de qualquer extração esteja bem encaminhada quando a medicação começar. Na prática, costuma-se buscar de duas a quatro semanas entre a extração e a primeira dose, quando a condição clínica permite.
Mas aqui entra uma verdade honesta: nem sempre esse tempo existe. O mieloma às vezes se apresenta com hipercalcemia grave, dor incapacitante ou risco de fratura, e a medicação óssea não pode esperar. Quando é assim, o dentista não trava o tratamento — ele adapta o plano, prioriza o que é urgente e monta a vigilância. Já explicamos isso em ir ao dentista antes atrasa o início do tratamento?.
O que exatamente é avaliado nessa consulta?
O rastreio busca os chamados focos dentários — fontes silenciosas de infecção. No mieloma, a lista prioritária costuma ser:
- Dentes com infecção na raiz ou cárie profunda que chegou ao nervo
- Raízes residuais e restos de dentes quebrados
- Doença periodontal avançada, com bolsas e perda de osso de suporte
- Dentes do siso semi-inclusos, que acumulam bactéria embaixo da gengiva
- Próteses que machucam — uma ferida crônica no rebordo é porta de entrada, e a mucosa fina do idoso favorece isso
- Dentes com prognóstico ruim que provavelmente precisariam sair nos próximos anos: no mieloma, “provavelmente vai precisar sair um dia” pesa mais do que em qualquer outra situação
O exame clínico vem acompanhado de radiografia panorâmica, porque boa parte disso não dói e não aparece de olho nu.
E o transplante de medula? Muda alguma coisa na boca?
Muda bastante — e é uma etapa muito frequente no mieloma.
O transplante autólogo (quando a pessoa recebe de volta as próprias células) é precedido por melfalano em dose alta, um quimioterápico que agride a mucosa com força. A mucosite nessa fase é uma das mais intensas de toda a oncologia: feridas na boca e na garganta que doem para comer, beber e engolir a saliva, em geral entre o quinto e o décimo quarto dia após a infusão.
Duas consequências práticas:
A equipe de transplante quase sempre exige avaliação odontológica prévia — não como burocracia, mas porque um foco de infecção com neutrófilos zerados é um problema muito sério. Detalhamos o preparo em TMO e a boca.
Há prevenção com evidência. As diretrizes MASCC/ISOO recomendam crioterapia oral — chupar gelo durante a infusão do melfalano, para contrair os vasos e diminuir a chegada da droga à mucosa — e, em serviços que dispõem, a fotobiomodulação com laser. Não é conforto: é redução comprovada da gravidade das feridas. Veja também chupar gelo durante a quimioterapia.
O corticoide também mexe com a boca?
Sim, e vale saber. Praticamente todos os esquemas de mieloma incluem dexametasona em doses altas. O corticoide favorece o crescimento de fungo na boca — o sapinho (candidose) aparece como placas esbranquiçadas, ardência ou um gosto estranho persistente, e tem tratamento simples quando reconhecido cedo.
Alguns pacientes também relatam boca seca com o conjunto das medicações. Aqui a distinção da nossa regra da casa vale: essa boca seca não é a mesma da radioterapia de cabeça e pescoço. No mieloma, a radioterapia costuma ser dirigida a lesões ósseas em coluna, bacia ou costelas — o campo raramente inclui as glândulas salivares. Já a quimioterapia e as medicações de apoio, essas sim, chegam à boca em qualquer câncer.
O que fazer em casa, todos os dias
- Escovar sempre, inclusive quando a boca dói e quando as plaquetas estão baixas — com escova macia ou extramacia, sem pressa. Parar de escovar é o que mais piora tudo. Veja escova e fio dental na quimio
- Bochecho de água morna com sal e bicarbonato, várias vezes ao dia, para limpar e acalmar (como preparar)
- Nada de enxaguante com álcool — arde e resseca (por quê)
- Hidratar: goles de água ao longo do dia, lábios protegidos
- Prótese: tirar à noite, limpar todo dia, e voltar ao dentista assim que ela começar a machucar — não esperar a ferida virar úlcera
- Olhar a boca com espelho uma vez por semana, procurando osso exposto, área que não cicatriza, dente que ficou mole ou dor persistente no maxilar
Quando ligar para a equipe no mesmo dia
- Osso aparecendo na gengiva ou uma ferida na boca que não fecha há mais de oito semanas — é o sinal clássico de osteonecrose e precisa de avaliação, não de espera
- Febre com ferida na boca, sobretudo em período de defesas baixas (por quê é urgência)
- Sangramento de gengiva que não para com compressão (o que fazer)
- Dor de dente nova, inchaço na face ou gosto ruim persistente
- Dormência no queixo ou no lábio inferior — merece avaliação sem demora
Perguntas rápidas
Se eu já comecei a medicação óssea, perdi a janela? Não. A maior parte do cuidado odontológico continua possível e segura durante o uso: limpeza, restauração, canal, tratamento de gengiva. O que muda é a decisão sobre extração, que passa a ser tomada caso a caso, junto com a equipe. Veja extrair dente tomando bisfosfonato ou denosumabe.
Vou precisar arrancar todos os dentes? Não. Essa ideia é um mito antigo e já desmontado — cada dente mantido é mastigação, e mastigação sustenta quem está em tratamento. A extração entra quando não há prognóstico de manter aquele dente. Leia medicação para os ossos significa nunca mais ir ao dentista?.
Poderei colocar implante depois? Depende — e essa é a resposta honesta. Em quem usa ou usou antirreabsortivos em dose oncológica, o implante exige avaliação individual, e em parte dos casos não é indicado. O que nunca deixa de existir é a reabilitação: prótese, restauração, ajuste, conforto. Reabilitar é sempre possível; o caminho é que é individual.
Meu hematologista precisa saber que fui ao dentista? Sim, e o contrário também. O plano odontológico se apoia no hemograma, na fase do tratamento e na data da próxima dose — por isso a conversa entre as duas equipes não é formalidade. Veja o dentista precisa conversar com meu oncologista?.
Continue lendo
- Osteonecrose por medicamento (MRONJ): o guia completo
- Bisfosfonato e denosumabe: o que resolver nos dentes antes da primeira dose
Esse rastreio completo antes da primeira dose — exame clínico, radiografia e plano escrito conversado com a equipe de hematologia — é o Preparo Pré-Tratamento (PPT).
Revisado pela Dra. Jossânia Marcondes, cirurgiã-dentista (CRO-PR 16853), com atuação em odontologia oncológica. Este texto tem caráter informativo e não substitui a avaliação individual.
Fontes: NCI PDQ — Oral Complications of Chemotherapy and Head/Neck Radiation; Elad et al., Cancer, 2020 — MASCC/ISOO Clinical Practice Guidelines for Mucositis; Oral health, dental treatment and MRONJ in multiple myeloma — coorte longitudinal, PMC; MRONJ em pacientes oncológicos com denosumabe vs. ácido zoledrônico — revisão sistemática e metanálise, PMC; Observatório de Oncologia — Panorama do Mieloma Múltiplo no SUS; INCA.