Osteonecrose dos maxilares por medicamento (MRONJ): o que é, quem tem risco e como prevenir

O que é a osteonecrose dos maxilares por medicamento?

É uma área de osso do maxilar ou da mandíbula que fica exposta na boca — ou que pode ser alcançada por uma sondagem através de uma fístula — e não cicatriza depois de oito semanas, numa pessoa que usa ou usou medicação antirreabsortiva ou antiangiogênica e que não recebeu radioterapia nos maxilares. Essa é a definição usada pela American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS), e cada parte dela importa.

A sigla vem do inglês: MRONJ, medication-related osteonecrosis of the jaw. Em português, você vai ouvir “osteonecrose por medicamento”, “osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos” ou, em consultas mais antigas, “osteonecrose por bisfosfonato”.

Antes de continuar, uma frase que a gente repete muito no consultório: isso é raro, e é evitável. Ler sobre o assunto costuma dar medo — mas quem chega informado é exatamente quem consegue prevenir.

Por que uma medicação que protege o osso pode machucar o osso da boca?

Parece contraditório, e é a primeira pergunta que quase todo mundo faz.

As medicações antirreabsortivas — bisfosfonatos como o ácido zoledrônico e o pamidronato, e o anticorpo denosumabe — funcionam freando as células que reabsorvem osso. Em quem tem metástase óssea, mieloma múltiplo ou osteoporose, isso é uma proteção enorme: reduz fratura, reduz dor, reduz a necessidade de radioterapia para alívio.

O detalhe é que o osso dos maxilares é diferente de todos os outros ossos do corpo. Ele se renova mais rápido, e está separado do mundo externo por uma camada finíssima de gengiva — com bactérias do outro lado, o tempo todo. Quando esse osso, que já se renova devagar por causa do medicamento, precisa cicatrizar depois de uma extração ou de uma infecção, às vezes ele não dá conta. É aí que a área fica exposta.

As medicações antiangiogênicas (como bevacizumabe e sunitinibe) entram pela outra porta: elas reduzem a formação de vasos novos, e cicatrizar depende de sangue chegando.

Qual é o risco real? (os números, sem drama e sem minimizar)

Aqui é onde a informação honesta muda tudo:

• Em pacientes oncológicos recebendo doses altas e endovenosas (ácido zoledrônico ou denosumabe para metástase óssea ou mieloma), o risco de MRONJ fica na faixa de 1% a 2%, segundo o position paper da AAOMS. Ou seja: 98 a 99 em cada 100 pessoas não desenvolvem.
• Em pacientes com osteoporose usando doses baixas (comprimido semanal ou denosumabe semestral), o risco é menor que 0,05% — algo em torno de 1 em cada 2.000 ou menos.
• O risco cresce com o tempo de uso: revisões mostram incidência acumulada subindo de cerca de 0,5% a 0,6% no primeiro ano para 1,1% a 1,3% no terceiro ano de terapia oncológica.
• A extração dentária precede a maioria dos casos. É o gatilho mais frequente — o que é, ao mesmo tempo, a má e a boa notícia: má porque o dente ruim precisa ser resolvido; boa porque é justamente o ponto onde dá para planejar.

“O risco de 1% a 2% não é motivo para recusar a medicação. É motivo para ir ao dentista antes de começá-la.” — é assim que a Dra. Jossânia costuma resumir a conversa.

A diretriz conjunta MASCC/ISOO/ASCO de 2019 (Yarom et al., Journal of Clinical Oncology) é clara: os benefícios das medicações ósseas em oncologia superam o risco de MRONJ. A pergunta certa nunca é “tomo ou não tomo?” — é “como eu me preparo para tomar com segurança?”.

Quem tem mais risco?

Não é só a medicação. O risco é uma soma:

Repare que a maior parte dessa lista é modificável. Dente infectado, gengiva doente, prótese que machuca, cigarro — tudo isso é território de trabalho odontológico.

Quais são os sinais para observar?

Antes do osso aparecer, o corpo costuma avisar. Procure a equipe odontológica se notar:

• Dor num dente ou numa região da gengiva sem cárie que explique
• Sensação de dormência ou formigamento no lábio inferior ou no queixo (o chamado sinal de Vincent)
• Dente que começou a ficar mole sem trauma
• Gengiva inchada, com pus ou com um “caroço” que não passa
• Uma pontinha branca ou amarelada aparecendo através da gengiva — pode ser osso exposto
• Mau hálito persistente vindo de uma região específica
• Uma ferida que não fecha depois de três a quatro semanas

Nenhum desses sinais significa automaticamente osteonecrose — a maioria acaba sendo outra coisa, mais simples. Mas todos merecem ser olhados rápido.

Como se previne de verdade?

Antes da primeira dose (a janela de ouro)

A prevenção mais eficaz acontece antes de a medicação começar. A diretriz MASCC/ISOO/ASCO recomenda avaliação odontológica para toda pessoa que vai iniciar terapia antirreabsortiva, e estudos de programas de prevenção mostram queda expressiva — mais de 50% — na incidência de MRONJ quando esse preparo é feito.

O que se faz nessa janela:

1. Radiografia panorâmica e exame completo da boca
2. Extração de dentes sem prognóstico — restos de raiz, dentes com infecção que não tem como salvar — com tempo para cicatrizar (em geral de 2 a 4 semanas antes de iniciar)
3. Tratamento das cáries e do canal dos dentes que dá para salvar (salvar é sempre melhor que arrancar aqui)
4. Controle da doença periodontal e limpeza profissional
5. Ajuste de próteses que estejam machucando
6. Ensino de higiene e combinação da rotina de manutenção

É exatamente isso que na Travessia chamamos de Plano Pré-Tratamento: organizar a boca antes, para que ela não vire um problema no meio do caminho. Detalhamos o passo a passo em medicação para os ossos: o que resolver antes da primeira dose.

Durante o uso da medicação

Se você já começou, nada está perdido — a maior parte do cuidado continua valendo:

• Consulta odontológica a cada 3 a 6 meses, e não uma vez por ano
• Higiene rigorosa: escova macia, fio dental todos os dias, gengiva saudável é a barreira
• Nunca extrair dente por conta própria ou com quem não sabe do medicamento — leia posso extrair dente tomando bisfosfonato ou denosumabe?
• Avisar todo dentista que você usa ou usou a medicação, com o nome dela e há quanto tempo. Esse dado não “vence”: o efeito do bisfosfonato no osso persiste por anos depois da última dose
• Prótese que machuca é urgência, não incômodo

E se a osteonecrose já apareceu, tem tratamento?

Tem. Esta é a parte que quase ninguém conta.

A maioria dos casos é tratada de forma conservadora, com o objetivo de controlar a dor, controlar a infecção e impedir que a área cresça: bochechos antimicrobianos, antibiótico quando há infecção, remoção cuidadosa apenas de fragmentos ósseos soltos, acompanhamento próximo. Em muitos pacientes a região estabiliza e a mucosa recobre o osso com o tempo.

Casos mais extensos podem exigir cirurgia especializada em ambiente hospitalar. E a decisão de suspender ou não a medicação é sempre do oncologista — nunca do dentista sozinho, e nunca do paciente por conta própria.

O que a odontologia oncológica faz aqui é ser a ponte: descrever ao médico exatamente o que está acontecendo na boca, para que a decisão seja tomada com os dois lados da história.

Perguntas rápidas

Se eu já tomo a medicação há anos e nunca fui ao dentista, é tarde? Não é tarde. O maior ganho é ir agora, com o nome e o tempo de uso da medicação anotados. A avaliação vai priorizar o que representa risco de infecção e planejar o resto com calma, junto com o oncologista.

Posso fazer implante dentário tomando bisfosfonato ou denosumabe? Depende — e essa é a resposta honesta. Em dose de osteoporose e com boca saudável, muitas vezes é possível; em dose oncológica, o risco costuma desaconselhar. Só a avaliação individual, com o oncologista na conversa, decide. E quando o implante não é indicado, a reabilitação acontece por outros caminhos: prótese, restauração, conforto.

Osteonecrose por medicamento é a mesma coisa que osteorradionecrose? Não. São primas, não gêmeas. A osteorradionecrose vem da radioterapia na região da boca, cabeça ou pescoço; a MRONJ vem da medicação. Os cuidados se parecem, mas a causa, o risco e o manejo são diferentes.

A medicação para os ossos é a mesma da osteoporose? Muitas vezes é a mesma molécula em dose diferente. Denosumabe em dose oncológica é mensal; em osteoporose, semestral. A diferença de dose muda bastante o risco — por isso o dentista sempre pergunta qual é a sua.

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Entenda o preparo completo em medicação para os ossos e dentes: o que resolver antes da primeira dose e veja o que muda na prática em posso extrair dente tomando bisfosfonato ou denosumabe?.

Revisado pela Dra. Jossânia Marcondes, cirurgiã-dentista (CRO-PR 16853), com atuação em odontologia oncológica.

Fontes: MASCC/ISOO/ASCO Clinical Practice Guideline — Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw (Yarom et al., J Clin Oncol, 2019); AAOMS Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw (Ruggiero et al., 2022); NCI PDQ — Oral Complications of Cancer Therapies; MASCC/ISOO Clinical Practice Guidelines (Elad et al., Cancer, 2020).