Por que um remédio para os ossos mexe com os dentes?
Quando o câncer alcança os ossos — o que pode acontecer no câncer de mama, de próstata, de pulmão, de rim e em vários outros — ou no mieloma múltiplo, o oncologista costuma prescrever medicações que fortalecem o osso e previnem fraturas e dor: os bisfosfonatos (ácido zoledrônico, pamidronato) e o denosumabe. São remédios importantes, que protegem a qualidade de vida e fazem parte do melhor tratamento disponível.
Mas existe um detalhe que quase ninguém avisa na correria do diagnóstico: essas medicações mudam a forma como o osso da boca cicatriza. Elas agem freando as células que remodelam o osso — e é justamente essa remodelação constante que os maxilares usam para cicatrizar depois de uma extração dentária ou para se defender de uma infecção que vem do dente ou da gengiva.
O resultado: depois que a medicação começa, uma extração ou uma infecção dentária mal resolvida pode evoluir para uma complicação chamada osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos (a sigla em inglês é MRONJ) — uma área de osso que fica exposta na boca e não cicatriza. É rara, tem tratamento, mas é difícil de conduzir. A boa notícia, e o motivo deste artigo: ela é em grande parte prevenível — desde que a boca seja preparada antes da primeira dose.
O que é a osteonecrose dos maxilares (MRONJ)?
De forma simples: é quando uma parte do osso da mandíbula ou do maxilar perde a capacidade de cicatrizar e fica exposta dentro da boca, geralmente depois de uma extração, de uma prótese que machuca ou de uma infecção. Pode causar dor, inchaço, secreção e desconforto para comer — e o tratamento pode ser longo.
Alguns números ajudam a entender o tamanho real do risco, sem pânico e sem descuido:
- Nas doses oncológicas (aplicações endovenosas ou injeções na frequência usada para metástase óssea e mieloma), os estudos reunidos pela Associação Americana de Cirurgiões Bucomaxilofaciais (AAOMS, 2022) apontam risco na faixa de 1% a 2% dos pacientes, podendo crescer com o tempo de uso — dezenas de vezes maior que nas doses baixas usadas para osteoporose.
- A extração dentária precede mais da metade dos casos — é o principal gatilho conhecido (Yarom et al., MASCC/ISOO/ASCO, 2019).
- A mandíbula concentra cerca de 3 em cada 4 casos, porque é o osso que mais recebe carga na mastigação e o mais sujeito a infecções dentárias.
O preparo antes da primeira dose funciona mesmo?
Funciona — e é uma das prevenções mais bem documentadas da odontologia oncológica. Um estudo italiano clássico acompanhou pacientes oncológicos antes e depois da adoção de um programa de avaliação e preparo odontológico prévio: os casos de osteonecrose caíram de cerca de 3,2% para 1,3% — uma redução de mais da metade (Ripamonti et al., Annals of Oncology, 2009). Por isso, as diretrizes internacionais (MASCC/ISOO/ASCO, 2019) recomendam que todo paciente passe por avaliação odontológica antes de iniciar essas medicações — a mesma lógica do nosso Preparo Pré-Travessia (PPT).
O raciocínio é simples: tudo o que um dia precisaria ser extraído ou tratado cirurgicamente deve ser resolvido enquanto o osso ainda cicatriza normalmente. Depois que a medicação começa, o que era um procedimento banal vira uma decisão delicada.
O que o dentista faz antes da primeira dose?
O preparo é objetivo e cabe no cronograma do oncologista:
- Exame completo + radiografia panorâmica — para enxergar infecções escondidas: dentes sem salvação, restos de raiz, cistos, doença na gengiva.
- Extrações e cirurgias com tempo de cicatrizar — o que precisa sair, sai agora, idealmente com 2 a 3 semanas de cicatrização antes da primeira dose. É o mesmo princípio da janela de preparo antes da quimioterapia, com um peso extra: aqui, a extração adiada pode não ter uma segunda chance segura.
- Tratamento da gengiva e das cáries — a doença periodontal é porta de entrada de infecção para o osso.
- Ajuste de próteses — uma dentadura que machuca a gengiva pode ferir o osso por baixo; o ajuste previne feridas de apoio.
- Plano de higiene e acompanhamento — a rotina diária de cuidado que sustenta tudo isso durante os anos de uso da medicação.
E se eu já comecei a medicação sem ter ido ao dentista?
Respire: ainda há muito o que fazer. A prioridade vira prevenção reforçada — higiene impecável, acompanhamento periódico, tratamento precoce de qualquer cárie ou gengivite, e próteses sempre bem ajustadas. Procedimentos invasivos passam a ser avaliados caso a caso, em conversa direta entre o dentista e o oncologista: às vezes é possível programar, às vezes existe alternativa menos invasiva (tratar o canal e manter a raiz, por exemplo).
Duas regras de ouro:
- Nunca interrompa a medicação por conta própria para ir ao dentista — a pausa é uma decisão exclusiva do oncologista, e nem sempre muda o risco.
- Não deixe dor ou inchaço “para depois” — quanto mais cedo uma infecção é tratada, menor a chance de ela alcançar o osso.
Vale dizer também: implantes dentários geralmente não são indicados durante o uso oncológico dessas medicações — e qualquer decisão sobre reabilitação é individual, tomada em avaliação especializada. Reabilitar é sempre possível; o caminho é que é de cada um.
Quem toma denosumabe ou bisfosfonato para osteoporose também precisa se preocupar?
O risco existe, mas é muito menor: nas doses de osteoporose, os estudos apontam algo em torno de 1 caso a cada 1.000 a 10.000 pacientes (AAOMS, 2022). Ainda assim, a lógica se mantém — resolver o que precisa de cirurgia antes de começar, e manter a boca saudável durante o uso. Este artigo, porém, fala principalmente de quem vai usar as doses oncológicas, onde o preparo prévio é inegociável.
Perguntas rápidas
Quanto tempo antes da primeira dose preciso ir ao dentista? O quanto antes. Se houver extrações a fazer, o ideal é que elas aconteçam com 2 a 3 semanas de cicatrização antes da primeira dose. Avise seu oncologista que o preparo está em andamento — em geral, ele cabe no cronograma sem atrasar o tratamento.
Osteonecrose tem cura? Tem tratamento — que vai de cuidados locais e antibióticos até cirurgia, conforme o estágio. Mas a condução é longa e desconfortável, e é exatamente por isso que a prevenção antes da primeira dose vale tanto: mais da metade dos casos pode ser evitada com preparo e acompanhamento.
Posso tratar canal, limpeza e restaurações durante o uso da medicação? Pode — e deve. Limpeza, restaurações e tratamento de canal não mexem com o osso e são as principais ferramentas para evitar extrações. O que exige avaliação criteriosa são os procedimentos cirúrgicos, como extrações e implantes.
Essas medicações afetam a boca de outras formas, como a quimioterapia? Não. Bisfosfonatos e denosumabe não causam feridas na boca nem boca seca como a quimioterapia. O cuidado aqui é específico: proteger o osso dos maxilares. Se o seu tratamento também inclui quimioterapia, os dois cuidados caminham juntos.
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O preparo dos ossos faz parte de um preparo maior: veja como preparar a boca antes de começar o tratamento do câncer. E se a sua dúvida é sobre os prazos da quimioterapia, leia quantos dias antes da quimioterapia preciso resolver os dentes.
Revisado pela Dra. Jossânia Marcondes, cirurgiã-dentista (CRO-PR 16853), com atuação em odontologia oncológica.
Fontes: Yarom et al. — Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: MASCC/ISOO/ASCO Clinical Practice Guideline (Journal of Clinical Oncology, 2019); AAOMS Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws — 2022 Update (Journal of Oral and Maxillofacial Surgery); Ripamonti et al. (Annals of Oncology, 2009); NCI PDQ — Oral Complications of Cancer Therapies; INCA — Instituto Nacional de Câncer.